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Rituximab

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Verfasst am: 28. 11. 2017 [11:24]
Aorta
Themenersteller
Dabei seit: 25.01.2013
Beiträge: 175
Guten Tag,

ich soll Rituximab off label bekommen.

In welchen Abständen wird Rituximab bei MS verabreicht?
Wird es wie eine Lebenddosis gegeben, sprich
2 x in 14 tägigen Abstand und dann nie wieder?

Oder wird es alle 6 Monate infundiert?
Wenn ja, wieviel mg wird dann zur Auffrischung geben? 500mg oder 1000mg?

Ich habe unterschiedliche Aussagen dbzgl. bekommen.

Danke
Cere
Verfasst am: 28. 11. 2017 [17:06]
Experte Schmidt
Experte
Dabei seit: 25.01.2013
Beiträge: 444
Hallo Cere,

es gibt bei der Verabreichung von Rituximab tatsächlich unterschiedliche Therapie-Schemata. Das "klassische" Schema ist aus der Rheumatologie entlehnt und sieht vor, dass zu Beginn in 14tägigen Abständen je 1000 mg verabreicht werden. Danach erfolgen weitere Therapiezyklen à 1000 mg im Abstand von 6-12 Monaten. In der Neurologie werden häufig geringere Dosierungen von 500 mg verwendet, da die Verträglichkeit besser und die Wirkung trotzdem vorhanden ist. Leider gibt es - Im Gegensatz zur Rheumatologie - keine klare Vorgabe, wie lange die Therapie weitergeführt werden soll. Da es sich bei Rituximab um ein starkes Immunsuppressivum handelt, sollte die Anwendung zeitlich befristet erfolgen, da das Auftreten von unerwünschten Infektionskrankheiten durch eine überschießende Dämpfung des Immunsystems befürchtet wird. In der Regel werden die Rituximab-Infusionen alle sechs Monate oder nach Anstieg der so genannten CD20-Zellen verabreicht. In nicht allzu ferner Zukunft, d.h. Anfang des neuen Jahres wird mit der Marktzulassung eines Nachfolgepräparates von Rituximab gerechnet, Ocrelizumab (Ocrevus). Mit der Anwendung dieses monoklonalen Antikörpers wären Sie als MS-Betroffener "On label" und bräuchten keine aufwendigen Genehmigungsverfahren zu durchlaufen.

Mit freundlichen Grüßen


S.Schmidt

Verfasst am: 16. 12. 2017 [15:26]
Aorta
Themenersteller
Dabei seit: 25.01.2013
Beiträge: 175
"Experte Schmidt" schrieb:

Hallo Cere,

Zu 1.
Da es sich bei Rituximab um ein starkes Immunsuppressivum handelt, sollte die Anwendung zeitlich befristet erfolgen, da das Auftreten von unerwünschten Infektionskrankheiten durch eine überschießende Dämpfung des Immunsystems befürchtet wird. In der Regel werden die Rituximab-Infusionen alle sechs Monate oder nach Anstieg der so genannten CD20-Zellen verabreicht.

Zu 2.
In nicht allzu ferner Zukunft, d.h. Anfang des neuen Jahres wird mit der Marktzulassung eines Nachfolgepräparates von Rituximab gerechnet, Ocrelizumab (Ocrevus). Mit der Anwendung dieses monoklonalen Antikörpers wären Sie als MS-Betroffener "On label" und bräuchten keine aufwendigen Genehmigungsverfahren zu durchlaufen.



Sehr geehrter Dr.Schmidt,

ich würde gerne auf 2 Punkte Ihrer Antwort eingehen.

Zu 1.
Sie schreiben das Rituximab ein starkes Imunnsuppressium ist, das gleiche tritt doch auch für Tysabri und das bekommen manche Patienten Jahrelang!
Wieso sollte Rituximab nur zeitlich begrenzt gegeben werden?
Rheumapatienten erhalten es doch ebenfalls Jahrelang!

Zu 2.
Ehrlich gesagt, wäre ich nicht einverstanden mit Ocrelizumab als Therapie!

Ocrelizumab ist um einiges riskanter als Rituximab, das wurde in den Studien leider auch festgestellt. Denn bei allen anderen Indiaktionen außer MS wurden die Studien aus Sicherheitsgründen eingestellt oder abgebrochen.

Die Tumorgefahr - Mamma Ca. ist unter Ocrelizumab auch höher als unter Rituximab.
Es gab auch Studien zu Orcelizumab und Rheuma, aber die wurden wegen ca. 10 Todesfällen in der Phase 2 wieder bgeborchen. Nur die MS Studien liefen weiter.

Wie sehen Sie das?

Danke für Ihre Antwort und Mühe!
Cerebrum
Verfasst am: 18. 12. 2017 [13:58]
Experte Schmidt
Experte
Dabei seit: 25.01.2013
Beiträge: 444
Hallo nochmals und danke für die sehr wichtigen Nachfragen.

Der Wirkmechanismus von Rituximab/Ocrelizumab ist mit dem von Natalizumab überhaupt nicht zu vergleichen. Es gibt gute Gründe anzunehmen, dass selbst die langjährige Anwendung von Natalizumab zu keinen bleibenden Veränderungen im Immunsystem führt. Das liegt u.a. daran, dass Natalizumab keine der im Immunsystem vorhandenen Zellen beseitigt, sondern lediglich deren Fähigkeit einschränkt, die Blut-Hirn-Schranke und andere endotheliale Schranken zu überwinden. Das erhöhte PML-Risiko unter Natalizumab hat also nichts mit einer globalen Immunsuppression, sondern mit der Blockade des alpha4-Integrins zu tun. Im Gegensatz dazu werden durch Rituximab/Ocrelizumab alle CD20-tragenden Immunzellen aus dem peripheren Blut entfernt. Der Eingriff in das Immunsystem ist somit deutlich profunder als der unter Natalizumab. Wie oft diese Entfernung („Depletion“) möglich ist, kann z.Z. niemand beantworten, Vorsicht ist aber in jedem Fall geboten. Eine solche Therapiestrategie kritiklos als lebenslange Dauertherapie einzusetzen, halte ich daher – vom gegenwärtigen Wissensstand ausgehend – für nicht vertretbar. Diese Einschätzung gilt aus meiner Sicht für Rituximab und Ocrelizumab gleichermaßen. Im Therapieschema der Rheumatologie, das viel strenger reglementiert ist als das zur Behandlung der Multiplen Sklerose, ist Rituximab als Medikament der dritten Wahl vorgesehen. Mit anderen Worten sind diese Patienten sehr schwer betroffen. Die „Langzeiterfahrungen“ der Rheumatologen mit Rituximab belaufen sich aktuell auf maximal 10 Jahre und auch bei diesen Patienten ist nicht geplant, Rituximab ohne zeitliche Befristung zu verabreichen (es sei denn, der Krankheitsverlauf erfordert es). Dass Ocrelizumab eine gefährlichere Behandlung sein soll als Rituximab, würde ich nicht so sehen. Sie haben Recht, dass im Bereich der Rheumatologie in der Indikation „systemischer Lupus erythematodes (SLE)“ Studien mit Ocrelizumab gemacht wurden, die wegen einer Häufung schwerer Infektionen abgebrochen wurden. Allerdings erhielten alle dieser Patienten mit SLE im Rahmen der Studien mindestens eine weitere immunsuppressive Dauertherapie, so dass eine Vergleichbarkeit mit der Situation bei Multipler Sklerose aus meiner Sicht nicht gegeben ist. Das möglicherweise erhöhte Brustkrebs-Risiko unter Ocrelizumab nehme ich sehr ernst. Allerdings muss auch hier der Vollständigkeit halber ergänzt werden, dass die aufgetretenen Fälle nicht die Schwelle der statistischen Signifikanz überschritten haben. Andernfalls wäre eine Zulassung gar nicht erfolgt. Ob eine Zustimmung der Krankenkassen zu einer Kostenübernahme für ein „Off label“-Produkt (Rituximab) überhaupt noch zu erwarten ist, nachdem ein Präparat mit einem nahezu identischen Wirkmechanismus (Ocrelizumab) zugelassen wurde, bezweifle ich. Da aber nicht alle Krankenkassen gleichermaßen reagieren, können Sie natürlich dennoch einen Kostenübernahmeantrag für Rituximab stellen.

Mit freundlichen Grüßen


Stephan Schmidt




 

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